Доктора медицинских наук Кимберли Ворковски и Стюарт Берман,

Национальный центр по контролю и профилактике заболеваний, отделение профилактики ИППП, 2010 год.

Диагностика рака шейки матки у женщин с ИППП

Как известно, персистенция ВПЧ высокого онкогенного риска у женщин способствует развитию предраковых заболеваний и рака шейки матки. Женщины, имеющие в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), ассоциированные с ВПЧ  высокого онкогенного риска, находятся в группе риска по развитию рака шейки матки.

Результаты одного научного исследования показали, что из всех амбулаторных пациенток, лечившихся от венерических болезней, около 27% оказались заражены ВПЧ высокого онкогенного риска. Возраст большинства носителей вируса колебался от 14 до 19 лет, но по мере увеличения возраста, вирус обнаруживался реже.

Цитологическое исследование по Папаниколау ( Pap-тест) является эффективным и экономически выгодным анализом, позволяющим предотвратить развитие цервикальной внутриэпителиальной неоплазии (ЦВН).

В 2004 году в США было проведено исследование, которое выявило, что 49% всех клиник, проводивших лечение ИППП, оказывали  услуги по скринингу заболеваний шейки матки, а 20% применяли тестирование на ДНК ВПЧ.

Руководствуясь принципами Американской Рабочей Группы по Профилактическим Мероприятиям (АРГПМ) и Американской корпорации акушеров и гинекологов (АКАГ) скрининг заболеваний шейки матки  рекомендуется осуществлять женщинам,  достигшим 21-летнего возраста.

Данные рекомендации основаны на низкой заболеваемости раком шейки матки у более молодых девушек и ограничением у них применения Pap-теста.

В свою очередь Американское Общество по Борьбе с Онкологическими Заболеваниями (АОБОЗ) рекомендует проводить скрининг заболеваний шейки матки через три года после начала половой жизни, но не позднее 21 года.

Согласно рекомендациям АРГПМ регулярное обследование должно проводиться вплоть до 65-летнего возраста, а по рекомендациям АОБРЗ – вплоть до 70 лет.

Рекомендации по Обследованию

Клиники, в которых проводится скрининг заболеваний шейки матки, должны работать в соответствии с указанными выше рекомендациями. Однако, для более качественного обслуживания пациентов, необходимо проводить диспансерное наблюдение.

Скрининг заболеваний шейки матки осуществляется с помощью цитологии и Pap-тестов, а в некоторых случаях могут быть проведены тесты на ДНК ВПЧ  высокого онкогенного риска.

Для проведения цитологических или ДНК/ВПЧ тестов клиники должны использовать лаборатории, сертифицированные по CLIA (поправки, улучшающие результаты клинических лабораторий).

Оценка теста по Папаниколау должна проводиться по следующим степеням  (Бетезда 2001):

I – плоскоклеточная атипия (ПА) (клетки плоского эпителия с атипией),

II – цервикальная  внутриэпителиальная неоплазия (ЦВН) низкой степени злокачественности,

III – цервикальная внутриэпителиальная неоплазия (ЦВН) высокой степени злокачественности.

 

В свою очередь категория ПА (плоскоклеточной атипии) состоит из:

-      плоскоклеточной атипии неясной этиологии и

-      ПА, суспициозной на ЦВН высокой степени злокачественности.

Во время амбулаторного приёма, на котором осуществляется обследование на наличие ИППП, врач должен выяснить у пациентки результат последнего Pap-теста и обсудить следующую информацию:

· цель и значимость Pap-теста;

· необходимость регулярного проведения теста в возрасте от 21 до 65 лет;

· будет ли готов результат Pap-теста в день обращения,

· в том случае, если результат Pap-теста не будет готов, сообщить пациентке имена врачей-специалистов или названия ближайших ЛПУ, которые могут выполнить Pap-тест, предоставить результаты и обеспечить последующее наблюдение.

В том случае, если женщина не подвергалась Pap-тестированию последние 12 месяцев, то Pap-тест должен быть проведён в рамках стандартного вагинального исследования. Необходимо отметить, что в скрининге допустимы интервалы в 2 года для женщин от 21 года до 29 лет и в 3 года для женщин старше 30 лет, имеющих результаты 3 Pap-тестов подряд без отклонений.

 

Лечащий врач должен иметь ввиду, что многие женщины часто ошибочно полагают, что у них взяли образец для Pap-теста, хотя в действительности они подверглись лишь вагинальному исследованию.

Чаще всего, данные о Pap-тестах, полученные при опросе у пациенток, не всегда верны. В связи с этим, ЛПУ должны вести протокол скрининга на рак шейки матки (Pap-теста) во время стандартного обследования тех женщин, которые не имеют документально зафиксированных результатов Pap-теста за прошедший год.

 

ВПЧ Тесты

ВПЧ тесты рекомендуется проводить тем женщинам старше 21 года, в результатах Pap-теста которых обнаружены отклонения от нормы (клетки плоского эпителия с атипией неясной этиологии).

Более того, данные тесты могут применяться для скрининга рака шейки матки (как дополнительные к Pap-тестами) женщинам старше 30 лет.

Эти тесты не должны применяться у девушек до 20 лет при обследовании на ИППП и при патологических результатах Pap-тестов.

С помощью действующих на данный момент тест-систем, одобренных Управлением по Контролю Качества Пищевых Продуктов и Лекарственных Средств (FDA), можно  выявить ДНК ВПЧ.

Несколько таких тест-систем для обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска применяются в США.

«TheHybridCapture 2 High-RiskHPVDNAtest» (компания Quiagen, штат Мэриленд, Гейтерсбург) и «TheCervistaHPVHigh-Risktest» (компания Hologics, штат Массачусетс, Бедфорд) выявляют 13/14 типы ВПЧ, а «TheCervistaHPV16/18 test» обнаруживает ВПЧ 16/18 типа.

«TheDigeneHC2 HPVDNAtest» (компания Quiagen, штат Мэриленд, Гейтерсбург) выявляет каждый из 13 типов ВПЧ высокого онкогенного риска и 5 типов ВПЧ низкого онкогенного риска (хотя обязательными для выявления являются тесты ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска).

Тестирование на ДНК ВПЧ (включая тесты ВПЧ высокого онкогенного риска) не рекомендуется проводить в следующих случаях:

· когда принято решение о вакцинации против ВПЧ;

· при обследовании на ИППП;

· женщинам с ЦВН низкой степени злокачественности;

· во время диспансеризации подростков до 21 года;

· во время скрининга на наличие первичного рака шейки матки в качестве отдельного теста (например, без Pap-теста).

Женщин необходимо снабжать информационными буклетами о значимости скрининга заболеваний шейки матки (то есть, о Pap-тесте) и о показаниях к его проведению. Если во время посещения ЛПУ пациенткам был проведен Pap-тест, то следует  выдавать  документ, подтверждающий этот факт. Также, по возможности, необходимо предоставлять копию результата Pap-теста. Женщины с атипичными результатами анализов должны быть направлены в ЛПУ, имеющие опыт по обследованию пациенток с подобными случаями.

В рамках программы по скринингу на рак шейки матки женщины, которые подверглись вакцинации против ВПЧ, должны обследоваться так же, как и невакцинированные женщины.

Последующее наблюдение

Женщины старше 30 лет с нормальными результатами Pap-теста и с отсутствием ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска могут проходить скрининг раз в 3 года.

В том случае, если в результатах Pap-теста выявлены изменения, то вести таких пациенток следует в соответствии с Руководством по ведению пациентов с патологическими результатами онкоцитологического исследования шейки матки (Consensus Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology).

Согласно руководствам Американского общества специалистов по кольпоскопии и патологии шейки матки (АОКПШМ) пациенток, в результатах Pap-теста которых обнаруживается ПА,  необходимо направлять на кольпоскопию урогенитального тракта и биопсию под контролем кольпоскопа (по показаниям).

Девушкам до 21 года с выявленной ПА неясной этиологии и ЦВН низкой степени злокачественности   рекомендуется повторять Pap-мазки раз в 1-2 года.

Существует три метода ведения пациенток до 21 года с выявленной ПА неясной этиологии :

1) проведение кольпоскопии,

2) повторение Pap-теста раз в полгода или год,

3) обследование на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска.

Кольпоскопия уместна в том случае, если у специалиста возникли вопросы по иным клиническим показателям.

По гистологическим результатам кольпоскопии у пациенток с ПА неясной этиологии в 12% случаев выявляются изменения высокой степени злокачественности (то есть, CIN 2 или выше).

Для опровержения ПА неясной этиологии следует применять повторные Pap-тесты (вместо кольпоскопии) с интервалом с полгода-год до тех пор, пока не будут выявлены два отрицательных результата подряд. После этого можно возобновить соответствующую для возраста регулярность проведения скрининга на рак шейки матки.

В том случае, если в результатах последующих Pap-тестов будут выявлены клетки плоского эпителия с атипией, то ведение пациентки должно осуществляться согласно Руководствам Американского Общества Специалистов по Кольпоскопии и Патологии Шейки Матки (2006).

Анализ на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска проводят путем:

1) забора мазка  для Pap-теста и для анализа на ДНК ВПЧ в одну пробирку;

2) использования мазка, ранее взятого для Pap-теста, в случае применения стандартного цитологического метода

3) рефлекс-теста (при проведении цитологического исследования забирают материал и для анализа на ВПЧ)

4) забора материала только после получения результатов Pap-теста.

В том случае, если результат теста на ДНК ВПЧ отрицателен, то повторный Pap-тест должен быть произведён через год, а если результат положителен, то пациентка должна быть немедленно направлена на кольпоскопию и на биопсию шейки матки (по показаниям).

Врачи-специалисты должны разработать протоколы, в которых бы  указывались сроки последующих посещений ЛПУ. Результаты Pap-тестов,     место проведения последующих визитов и даты взятия анализов должны быть задокументированы.

Другие факторы обследования, которые необходимо учитывать

Ниже описаны дополнительные факторы, которые необходимо иметь ввиду при выполнении Pap-тестов:

• Все женщины, которые получали лечение по поводу ИППП должны подвергаться скринингу на рак шейки матки независимо от их сексуальной ориентации.
• Женщины не должны проходить Pap-тестирование в период менструации. Рекомендуется провести Pap-тест как можно раньше после окончания менструации.
• В случае обнаружения иных инфекций помимо ВПЧ, необходимо повторное проведение Pap-теста после окончания соответствующей терапии.
• Если результат Pap-теста будет признан неудовлетворительным, то  следует проводить повторные исследования до тех пор, пока результаты не окажутся положительными либо отрицательными. Только после этого можно продолжить регулярное проведение скрининга (через установленные интервалы времени).
• Если врач при осмотре обнаружил слизисто-гнойные выделения, то Pap-тест можно провести после тщательного удаления этих выделений с помощью ватного тампона, пропитанного физраствором.
• Наличие остроконечных кондилом не является показанием к проведению Pap-тестирования чаще, чем обычно.
• Соблюдение определённой последовательности сбора цервико-вагинальных образцов для Pap-теста не влияет на его интерпретацию.
• Женщины с экстирпацией матки с придатками в анамнезе не нуждаются в  Pap-тестировании. Исключение составляют те, у которых операция была произведена по причине   рака шейки матки.

Согласно рекомендациям Американской Корпорации Акушеров и Гинекологов (АКАГ) скрининг культи шейки матки или влагалища женщин, подвергшихся экстирпации матки вследствие CIN 2 или выше, можно прекратить после засвидетельствования трёх нормальных результатов Pap-теста подряд.

В подобных случаях женщинам рекомендуется наблюдаться у лечащего врача, который проводил оперативное лечение. Pap-тестирование пациенток, у которых шейка матки после гистерэктомии не была затронута, должно проводиться в соответствии с обычными правилами.

• Удовлетворительные результаты Pap-тестов чаще получают те специалисты, которые регулярно проходят профессиональную переподготовку.  Если в ЛПУ для забора анализов используют цервикальные цитощётки, то это тоже повышает качество результатов.
•  Цитологическое исследование является приемлемой альтернативой стандартным Pap-тестам, т.к. она имеет аналогичные характеристики проведения анализа.

Ситуации, требующие особого рассмотрения

Беременность

Беременные женщины должны подвергаться скринингу с той же регулярностью, что и небеременные. Однако, для взятия мазка у беременных  используют шпатель Эйра и тампон, но не цитощётки .

ВИЧ-инфицированные

Согласно некоторым исследованиям, ЦВН часто ассоциирована с ВИЧ-инфекцией.

Рекомендации по скринингу заболеваний шейки матки  основаны на руководствах Министерства Здравоохранения и Социального Обеспечения США  и на опыте профессионалов в области лечения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин.

ВИЧ-положительные женщины должны подвергаться цитологическому скринингу шейки матки раз в 6 месяцев в течение первого года после обнаружения ВИЧ. В том случае, если результаты обоих тестов окажутся без отклонений, возможно возобновление скрининга с периодичность раз в год.

ВИЧ-положительным женщинам с ПА неясной этиологии и с ЦВН низкой или высокой степени злокачественности следует проводить кольпоскопию.

Рекомендации по ведению ВИЧ-положительных женщин с ПА неясной этиологии различны. Министерство Здравоохранения и Социального Обеспечения США склоняется к  консервативному подходу (т. е. к проведению кольпоскопии), а Американское Общество по Борьбе с Онкологическими Заболеваниям (АОБОЗ) рекомендует тестировать таких пациенток на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска.

 

Подростки

Среди подростков США в возрасте до 21 года отмечается высокий показатель  обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска. Как правило, в возрасте до 21 года довольно быстро происходит элиминация ВПЧ, а поражения, вызванные этим вирусом часто подвергаются самостоятельному регрессу.

Согласно рекомендациям АОБОЗ и АКАГ подростки с ПА неясной этиологии  и ЦВН низкой  степени злокачественности должны подвергаться цитологическому исследованию раз в 1-2 года, а подростки с ЦВН высокой  степени злокачественности направляются на кольпоскопию.

Особенности консультирования женщин с положительными результатами скрининга на рак шейки матки или ВПЧ.

Если результаты анализов Pap-теста выявили отклонения от нормы, то специалисты обязаны предоставить информацию о мерах профилактики и прогнозе, делая это тактично, доходчиво и стараясь найти индивидуальный подход к каждой пациентке, особенно если это касается обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска.

Ниже представлена информация, которую необходимо знать пациентке о скрининге на заболевания шейки матки:

• Целью регулярного скрининга на рак шейки матки является своевременное обнаружение предраковых состояний и предотвращение развития рака шейки матки.
• Обнаружение ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска или результат цитологического исследования с отклонениями не являются показателями рака шейки матки. В подобных ситуациях необходимо диспансерное наблюдение для предотвращения прогресса цервикальных изменений.
• У некоторых пациенток может быть нормальным результат Pap-теста и положительным результат анализа на ВПЧ высокого онкогенного риска. Положительный результат ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска не является признаком рака шейки матки. Нормальный результат цитологического исследования показывает, что ПА не была обнаружена, однако женщины с ВПЧ находятся в зоне повышенного риска развития ПА, а в последующем и рака шейки матки. Такие женщины должны подвергаться регулярному цитологическому исследованию.
• Выявление ПА неясной этиологии по Pap-тесту указывает на наличие атипичных зон на шейке матки, которые требуют наблюдения или лечения. Таких пациенток особенно важно поставить на диспансерный учет.

Информация, посвящённая обсуждению с половым партнёром положительного результата анализа на ВПЧ высокого онкогенного риска:

• ВПЧ является достаточно распространённой инфекцией и может поражать как женщин, так и мужчин. Пациенты, инфицированные ВПЧ часто не имеют  симптомов.
• Большинство сексуально активных людей инфицируются ВПЧ, так и не узнав об этом. Люди, у которых за всю жизнь был только один половой партнёр, тоже могут иметь положительный результат на ВПЧ, если их партнёр инфицирован.
• В большинстве случаев иммунная система человеческого организма элиминирует вирус, однако у единиц этого не происходит.
• В настоящее время не существует клинически одобренных тестов по выявлению ВПЧ инфекции у мужчин. Подтверждением носительства ВПЧ у мужчин является наличие остроконечных кондилом.  Как выяснилось, ВПЧ высокого онкогенного риска редко вызывают остроконечные кондиломы.
• В паре с длительными сексуальными отношениями, если один из партнёров заражён ВПЧ то,. скорее всего, и второй партнёр будет инфицирован, несмотря на отсутствие симптомов болезни.
•  В настоящее время не существует надёжного метода определения срока заражения ВПЧ. До момента обнаружения вируса инфекция может присутствовать в организме долгие годы.

Заключение

Половым партнерам необходимо обсуждать профилактические меры    по инфицированию  вирусом папилломы человека.

Партнёры сексуально активных женщин должны использовать презервативы, что приведет к снижению риска цервикальной и вульвовагинальной ВПЧ инфекции.

Вакцины против ВПЧ широко доступны и рекомендуются девушками в возрасте от 9 до 26 лет, даже тем, у кого была обнаружена ВПЧ инфекция.

Во избежание появления остроконечных кондилом мужчинам рекомендуется применять четырехвалентную вакцину (Гардасил).